Par le biais du présent document, notre bureau agit conformément au Livre VII relatif aux services de paiement et de crédit du Code de droit économique ainsi que des arrêtés d’exécution y afférents.
Fiche d’intermédiation relative à un crédit hypothécaire
Renseignements relatifs au(x) client(s)
Demandeur
Nom : ……………………………………………Prénom : ……………….…………………Sexe :…..………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………N° : ……….….. Boîte : …………
Code postal : ………………. Localité : ………………………………………………………………..………………….
Tel.(privé) :…………………………………………………………………………GSM :…………………………………
Lieu et date de naissance : ……………………………………….…………………………………….…………………
Vous confirmez votre choix de recevoir les informations légales, précontractuelles et contractuelles par voie électronique ou de les consulter sur le site Web, sauf si celles-ci ne sont pas (encore) disponibles électroniquement.
Votre adresse e-mail : ………………………………………………………………………………………………………
Conjoint – Co-demandeur éventuel
Nom : ……………………………………………Prénom : ……………….…………………Sexe :…..………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………N° : ……….….. Boîte : ……….
Code postal : ………………. Localité : ………………………………………………………………..………………….
Tel.(privé) :…………………………………………………………………………GSM :…………………………………
Lieu et date de naissance : ……………………………………….…………………………………….…………………
Vous confirmez votre choix de recevoir les informations légales, précontractuelles et contractuelles par voie électronique ou de les consulter sur le site Web, sauf si celles-ci ne sont pas (encore) disponibles électroniquement.
Votre adresse e-mail : ………………………………………………………………………………………………………
Partie I. Votre situation personnelle et financière, vos préférences et vos objectifs
Afin de procéder à une analyse de votre situation personnelle et financière, de vos préférences et de vos objectifs, nous vous posons les questions suivantes. Afin que nous puissions vous fournir des recommandations adaptées à votre situation, il est important que vous nous communiquiez des informations correctes, à jour et complètes.
| Demandeur
|
Conjoint ou co-demandeur | ||||||
| 1. Situation personnelle | 1. Situation personnelle | ||||||
| Nombre d’enfant(s) à charge :
Age du/des enfant(s) :
|
Nombre d’enfant(s) à charge :
Age du/des enfant(s) : |
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| Fumeur : oui non | Fumeur : oui non | ||||||
| Etat civil : | Etat civil : | ||||||
| 2. Situation financière | 2. Situation financière | ||||||
| 2.1. Revenus mensuels | 2.1. Revenus mensuels | ||||||
| Statut professionnel :
Employé Fonctionnaire Indépendant Profession libérale Ouvrier Etudiant Diplomate Retraité Mandataire d’une société Sans profession Autre : |
Statut professionnel :
Employé Fonctionnaire Indépendant Profession libérale Ouvrier Etudiant Diplomate Retraité Mandataire d’une société Sans profession Autre :
|
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| Date de début de ce statut : / / | Date de début de ce statut : / / | ||||||
| Employeur :
Adresse :
Tél : E-Mail : |
Employeur :
Adresse :
Tél : E-Mail : |
||||||
| Revenus mensuel net fixe :
Revenus variables : |
Revenus mensuel net fixe :
Revenus variables : |
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| Avantages :
Voiture de société Gsm Ordinateur Autre(s) : |
Avantages :
Voiture de société Gsm Ordinateur Autre(s) : |
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| Allocations familiales : | Allocations familiales : | ||||||
| Revenus locatifs actuels : | Revenus locatifs actuels : | ||||||
| Autres revenus (à préciser) : | Autres revenus (à préciser) :
|
||||||
| Si vous êtes indépendant
– Nom et Prénom/Nom de la société+ forme juridique :
– Adresse :
– N° Banque Carrefour des entreprises :
– Date de début de l’activité :
– Nature de l’activité :
– Revenus taxables suivant le dernier extrait de rôle :
|
Si vous êtes indépendant
– Nom et Prénom/Nom de la société+ forme juridique :
– Adresse :
– N° Banque Carrefour des entreprises :
– Date de début de l’activité :
– Nature de l’activité :
– Revenus taxables suivant le dernier extrait de rôle :
|
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| Afin que nous puissions faire une analyse complète, veuillez nous communiquer les extraits de rôle, les amortissements et le compte d’exploitation des trois dernières années. | Afin que nous puissions faire une analyse complète, veuillez nous communiquer les extraits de rôle, les amortissements et le compte d’exploitation des trois dernières années. | ||||||
| 2.2. Charges mensuelles – crédit(s) et ouverture(s) de crédit en cours | 2.2. Charges mensuelles – crédit(s) et ouverture(s) de crédit en cours | ||||||
| 2.2.1. Charges mensuelles | 2.2.1. Charges mensuelles | ||||||
| Loyer actuel : | Loyer actuel : | ||||||
| Pension alimentaire payée : | Pension alimentaire payée : | ||||||
| 2.2.2. Crédit(s) et ouverture(s) de crédit en cours | 2.2.2. Crédit(s) et ouverture(s) de crédit en cours | ||||||
| Montant emprunté | Type de crédit | Durée en mois | Mensualité | Echéance finale | A rembourser
|
Au nom de | |
| Oui/Non | |||||||
| Oui/Non | |||||||
| Oui/Non | |||||||
| Oui/Non | |||||||
| Oui/Non | |||||||
| Oui/Non | |||||||
| Oui/Non | |||||||
| Avez-vous eu des problèmes financiers ? Si oui, quand ? Auprès de quel organisme ?
Expliquez brièvement.
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| 3. Vos objectifs | |||||||
| Vous souhaitez :
Une demande d’offre de crédit hypothécaire pour l’achat d’un bien immobilier Une demande d’offre de crédit hypothécaire pour la rénovation d’un bien immobilier Une demande d’offre de crédit hypothécaire pour l’achat et la rénovation d’un bien immobilier Une demande d’offre de crédit hypothécaire pour la construction d’un bien immobilier Un refinancement de crédit(s) Autre :
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| 4. Vos préférences | |||||||
| Formule de taux souhaitée :
Durée du crédit souhaitée : mois. |
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| 5. Exigences spécifiques – Informations complémentaires | |||||||
| Avez-vous d’autres exigences spécifiques ou y a-t-il des informations complémentaires susceptibles d’être importantes pour la détermination de votre situation ?
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Vous confirmez avoir déclaré exactement toutes les circonstances connues de vous qui doivent raisonnablement être considérées comme des données susceptibles d’influencer l’analyse de votre situation en vue de la souscription d’un crédit hypothécaire.
Partie II. Service de conseil
Notre bureau est légalement tenu de vous fournir un service de conseil. Notre recommandation se base sur une large gamme de produits provenant de l’ensemble du marché.
Nous vous recommandons le(s) produit(s) de crédit suivant(s) : [compléter le(s) nom(s) du/des produit(s) et du/des fournisseur(s) de crédit] sur la base :
(1) de l’analyse effectuée ci-avant de votre situation personnelle et financière, de vos préférences et de vos objectifs;
(2) d’un nombre suffisamment important de contrats de crédit disponibles sur le marché qui sont adaptés à vos besoins et à votre situation personnelle et financière.
Notre recommandation est fondée sur les informations que vous nous avez communiquées ci-avant et prend en compte des hypothèses raisonnables quant aux risques pour votre situation pendant la durée du/des contrat(s) de crédit proposé(s).
Vous confirmez que notre bureau ne doit plus effectuer d’analyse complémentaire de marché. Vous reconnaissez également avoir expressément reçu des explications adéquates sur le ou les contrat(s) de crédit proposé(s) et le(s) éventuel(s) service(s) accessoire(s), afin de vous permettre de déterminer si le ou les contrat(s) de crédit et le(s) éventuel(s) services accessoires proposés sont adaptés à vos besoins et à votre situation financière.
Notre bureau a parcouru avec vous et vous a notamment donné des explications concernant :
– la fiche de présentation de notre bureau qui vous a été remise;
– le/les ESIS relatif(s) au(x) produit(s) recommandé(s) – voir annexe;
– les principales caractéristiques du/des produit(s) proposé(s);
– les effets spécifiques que ce(s) produit(s) proposé(s) peuvent avoir pour vous, y compris les conséquences d’un défaut de paiement ;
-la possibilité ou non de résilier chaque composante séparément et les implications d’une telle procédure si un/des service(s) accessoire(s) est/sont lié(s) au(x) produit(s) proposé(s).
Nous ne pouvons pas vous recommander un produit de crédit. Nous vous avertissons que, compte tenu de votre situation financière, un tel contrat peut induire des risques spécifiques pour vous.
Partie III. Annexes
Sont repris en annexe de ce document : le/les ESIS relatif(s) au(x) produit(s) recommandé(s) ainsi que les offres de crédits du/des produit(s) recommandé(s).
Fait en deux exemplaires, dont un est remis au client.
A [………………….], le [………………….].
Signature(s)
Le traitement des données à caractère personnel susmentionnées est, conformément à l’article 5c) de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, modifiée par la loi du 11 décembre 1998 (dénommée ci-après « la loi sur la protection de la vie privée »), nécessaire afin de satisfaire à l’obligation d’information prévue dans la loi du 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d’assurances abrogée et remplacée à partir du 1er novembre 2014 par la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances et à laquelle notre bureau est soumis en tant que responsable du traitement. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous disposez d’un droit d’accès aux données personnelles qui vous concernent et de rectification de ces données. Vous pouvez obtenir des informations complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée, à 1000 Bruxelles, Rue de la Presse, 35.
